Door het onderstaande formulier in te vullen kunnen we onze afspraak inplannen.
Voor- en Achternaam
*
Telefoon
*
Heb je de afgelopen 24 uur of op dit moment één of meerdere van de volgende (milde) klachten: neusverkoudheid, hoesten, benauwdheid en/of koorts (vanaf 38 graden Celsius)?
*
Ja
Nee
Heb je op dit moment een huisgenoot/gezinslid met koorts en/of benauwdheidsklachten?
*
Ja
Nee
Heb je het nieuwe coronavirus gehad (vastgesteld met een laboratoriumtest) en is dit in de afgelopen 7 dagen vastgesteld?
*
Ja
Nee
Heb je een huisgenoot/gezinslid met het nieuwe coronavirus (vastgesteld met een laboratoriumtest) en heb je korter dan 14 dagen geleden contact gehad met deze huisgenoot/gezinslid terwijl hij/zij nog klachten had?
*
Ja
Nee
Ben je in thuisisolatie omdat je direct contact hebt gehad met iemand waarbij het nieuwe coronavirus is vastgesteld?
*
Ja
Nee
Eventuele opmerkingen
Bekijk onze website ›