Morfose - Onlineformuliertje.nl

Voor- en Achternaam*

Telefoon*

Heb je de afgelopen 24 uur of op dit moment één of meerdere van de volgende (milde) klachten: neusverkoudheid, hoesten, benauwdheid en/of koorts (vanaf 38 graden Celsius)?*

Ja
Nee

Heb je op dit moment een huisgenoot/gezinslid met koorts en/of benauwdheidsklachten?*

Ja
Nee

Heb je het nieuwe coronavirus gehad (vastgesteld met een laboratoriumtest) en is dit in de afgelopen 7 dagen vastgesteld?*

Ja
Nee

Heb je een huisgenoot/gezinslid met het nieuwe coronavirus (vastgesteld met een laboratoriumtest) en heb je korter dan 14 dagen geleden contact gehad met deze huisgenoot/gezinslid terwijl hij/zij nog klachten had?*

Ja
Nee

Ben je in thuisisolatie omdat je direct contact hebt gehad met iemand waarbij het nieuwe coronavirus is vastgesteld?*

Ja
Nee

Eventuele opmerkingen

Comments

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.