Café TOFF Asten - Onlineformuliertje.nl

Gelieve het onderstaande formulier in te vullen volgens de richtlijnen van het RIVM.

Jouw informatie

Voornaam*

Achternaam*

Telefoon*

Met wie kom je?

Met hoeveel personen zijn jullie?*

1 persoon (Voor iedereen)
2 personen (Voor iedereen)
3 personen (Alleen voor gezamenlijke huishouding)
4 personen (Alleen voor gezamenlijke huishouding)
5 personen (Alleen voor gezamenlijke huishouding)
6 personen (Alleen voor gezamenlijke huishouding)

Bevestig hier dat jullie één gezamenlijke huishouding zijn*

Ja, wij zijn één gezamenlijke huishouding
Nee, wij zijn één gezamenlijke huishouding

De RIVM vragen

Heb je de afgelopen 24 uur of op dit moment één of meerdere van de volgende (milde) klachten: neusverkoudheid, hoesten, benauwdheid en/of koorts (vanaf 38 graden Celsius)?*

Ja
Nee

Heb je op dit moment een huisgenoot/gezinslid met koorts en/of benauwdheidsklachten?*

Ja
Nee

Heb je het nieuwe coronavirus gehad (vastgesteld met een laboratoriumtest) en is dit in de afgelopen 7 dagen vastgesteld?*

Ja
Nee

Heb je een huisgenoot/gezinslid met het nieuwe coronavirus (vastgesteld met een laboratoriumtest) en heb je korter dan 14 dagen geleden contact gehad met deze huisgenoot/gezinslid terwijl hij/zij nog klachten had?*

Ja
Nee

Ben je in thuisisolatie omdat je direct contact hebt gehad met iemand waarbij het nieuwe coronavirus is vastgesteld?*

Ja
Nee

Bewaren gegevens

Toestemming*

Wij gaan akkoord met het opslaan van deze gegevens.

Indien je niet akkoord bent is het voor ons helaas niet mogelijk om je een tafel aan te bieden. Wij slaan uw gegevens op i.v.m. contactonderzoek.