Gelieve het onderstaande formulier in te vullen volgens de richtlijnen van het RIVM.
Jouw informatie3>
Voornaam
*
Achternaam
*
Telefoon
*
E-mailadres
*
Met wie en wanneer kom je?3>
Met hoeveel personen zijn jullie?
*
1 persoon (Voor iedereen)
2 personen (Voor iedereen)
3 personen (Alleen voor gezamenlijke huishouding)
4 personen (Alleen voor gezamenlijke huishouding)
5 personen (Alleen voor gezamenlijke huishouding)
6 personen (Alleen voor gezamenlijke huishouding)
Bevestig hier dat jullie één gezamenlijke huishouding zijn
*
Ja, wij zijn één gezamenlijke huishouding
Nee, wij zijn één gezamenlijke huishouding
Datum
*
DD slash MM slash JJJJ
Tijd
*
De RIVM vragen3>
Had u een of meerdere van deze klachten in de afgelopen 24 uur? Niezen, Hoesten, >38°C Koorts, Benauwdheid.
*
Ja
Nee
Heeft u op dit moment een huisgenoot met koorts en/of benauwdheidsklachten?
*
Ja
Nee
Heeft u het coronavirus gehad en is dit de afgelopen 7 dagen vastgesteld door het lab?
*
Ja
Nee
Heeft u een huisgenoot met vertoningen van het coronavirus en heeft u afgelopen 14 dagen contact met hem/haar gehad?
*
Ja
Nee
Bewaren gegevens3>
Toestemming
*
Wij gaan akkoord met het opslaan van deze gegevens.
Indien je niet akkoord bent is het voor ons helaas niet mogelijk om je een tafel aan te bieden. Wij slaan uw gegevens op i.v.m. contactonderzoek.
Bekijk onze website ›