Café TOFF Asten - Onlineformuliertje.nl

Gelieve het onderstaande formulier in te vullen volgens de richtlijnen van het RIVM.

Voornaam*

Achternaam*

Telefoon*

E-mailadres*

Met hoeveel personen zijn jullie?*

Bevestig hier dat jullie één gezamenlijke huishouding zijn*

Datum*

Tijd*

Had u een of meerdere van deze klachten in de afgelopen 24 uur? Niezen, Hoesten, >38°C Koorts, Benauwdheid.*

Heeft u op dit moment een huisgenoot met koorts en/of benauwdheidsklachten?*

Heeft u het coronavirus gehad en is dit de afgelopen 7 dagen vastgesteld door het lab?*

Heeft u een huisgenoot met vertoningen van het coronavirus en heeft u afgelopen 14 dagen contact met hem/haar gehad?*

Toestemming*

Wij gaan akkoord met het opslaan van deze gegevens.

Indien je niet akkoord bent is het voor ons helaas niet mogelijk om je een tafel aan te bieden. Wij slaan uw gegevens op i.v.m. contactonderzoek.

Comments

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.